Dane Pacjenta nie należącego do Przychodni NZOZ Vita s.c. ( bez deklaracji) , który chce złożyć deklarację do NZOZ Vita s.c. Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.UWAGA! Ponizej podane dane będą wykorzystane do złożenia deklaracji do NZOZ Vita s.c. w Miejscu Piastowym *Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższą informacją i wyrażam na to zgodęDane osobowe *ImięNazwiskoNazwisko Panieńskie PESELAdres zamieszkania: Miejscowość *PESEL (copy)Kod Pocztowy: *Adres zamieszkania: Ulica i numer domu *Podaj swój numer telefonu *Podaj swój adres Email *Czy posiadasz ubezpieczenie zdrowotne? *TAK-JESTEM UBEZPIECZONY W NFZproszę zaznaczyć odpowiednie poleLekarz rodzinny do którego chcesz złożyć deklarację *lek. Robert Guzieclek. Aneta SkibaCzy chcesz upoważnić kogoś do informowania o swoim stanie zdrowia, do dokumentacji medycznej , odbioru recept i środków pomocniczych ( np.pieluchomajtki)? *taknie-nie chcę nikogo upoważniaćDane osobowe osoby upoważnionej *ImięNazwiskoPESEL osoby upoważnionejAdres zamieszkania osoby upoważnionej *Kod Pocztowy: *Adres zamieszkania: Ulica i numer domu *Upoważniam wyżej wymienioną osobę do ( proszę odpowiednie zaznaczyć): *do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowiado dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osobydo odbioru receptdo odbioru zleceń na środki pomocniczePotwierdź ,że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą *Potwierdzam , że podane powyżej dane są zgodne z prawdąPowyższe dane służą jedynie uzupełnieniu deklaracji i upoważnień i wymagają osobistego podpisania *Potwierdzam , że zrozumiałem powyższą informację i zobowiązuję się do zgłoszenia w ciągu maksymalnie 3 dni się do placówki NZOZ Vita celem złożenia podpisów Państwa dane osobowe są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym , który jest administratorem Państwa danych osobowych . Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole. *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu uzyskania porady telefonicznej.PhoneWyślij Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.UWAGA! Ponizej podane dane będą wykorzystane do złożenia deklaracji do NZOZ Vita s.c. w Miejscu Piastowym *Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższą informacją i wyrażam na to zgodęDane osobowe *ImięNazwiskoNazwisko Panieńskie PESELAdres zamieszkania: Miejscowość *PESEL (copy)Kod Pocztowy: *Adres zamieszkania: Ulica i numer domu *Podaj swój numer telefonu *Podaj swój adres Email *Czy posiadasz ubezpieczenie zdrowotne? *TAK-JESTEM UBEZPIECZONY W NFZproszę zaznaczyć odpowiednie poleLekarz rodzinny do którego chcesz złożyć deklarację *lek. Robert Guzieclek. Aneta SkibaCzy chcesz upoważnić kogoś do informowania o swoim stanie zdrowia, do dokumentacji medycznej , odbioru recept i środków pomocniczych ( np.pieluchomajtki)? *taknie-nie chcę nikogo upoważniaćDane osobowe osoby upoważnionej *ImięNazwiskoPESEL osoby upoważnionejAdres zamieszkania osoby upoważnionej *Kod Pocztowy: *Adres zamieszkania: Ulica i numer domu *Upoważniam wyżej wymienioną osobę do ( proszę odpowiednie zaznaczyć): *do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowiado dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osobydo odbioru receptdo odbioru zleceń na środki pomocniczePotwierdź ,że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą *Potwierdzam , że podane powyżej dane są zgodne z prawdąPowyższe dane służą jedynie uzupełnieniu deklaracji i upoważnień i wymagają osobistego podpisania *Potwierdzam , że zrozumiałem powyższą informację i zobowiązuję się do zgłoszenia w ciągu maksymalnie 3 dni się do placówki NZOZ Vita celem złożenia podpisów Państwa dane osobowe są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym , który jest administratorem Państwa danych osobowych . Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole. *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu uzyskania porady telefonicznej.MessageWyślij
